/Patientenfragebogen-Aufnahme - Praxis für Naturheilkunde Cornelia Hintz

Name

Vorname

Geburtsdatum

E-Mail

Telefon / Handy

Krankenkasse

Straße + Hausnr.

Postleitzahl

Ort

Zahlungsart

Selbstzahler

Privat ( beachte, Heilpraktikertarif vorhanden?)

Beihilfe

Hausarzt

Größe

Gewicht

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Welches Anliegen führt Sie zu mir?

Welche Erkrankungen gab oder gibt es in Ihrer Familie?

Bluthochdruck

Diabetes

Herzinfarkt

Schlaganfall

Krebserkrankung

Neurodermitis / Allergie / Asthma

Depression / Nervenleiden

Andere wichtige Erkrankungen in der Familie

Welche Erkrankungen gab oder gibt es bei Ihnen selbst?

Bluthochdruck

Herzinfarkt

Koronare Herzkrankheit

Schlaganfall

Herzrhythmusstörungen

Thrombose

Lungenembolie

Diabetes mellitus

Asthma

COPD / Emphysem

Reizdarm

Krebserkrankung

Schilddrüsenerkrankung

Nierenerkrankung

Chronische Darmerkrankung

Lebererkrankung

Rheuma

Hörsturz / Tinnitus

Depression / Nervenleiden

Neurodermitis

Heuschnupfen

Andere Allergien

Gab es bei früheren Laboruntersuchungen Auffälligkeiten?

Blutzuckerwerte

Cholesterin

Entzündungswerte

Leberwerte

Eisenmangel

Nierenwerte

Blutarmut

Schilddrüsenwerte

Noch nie auffällig

Leiden Sie oder litten Sie früher an folgenden Beschwerden?

Husten

Auswurf

Schleimgefühl im Hals oder Rachen

Verstopfte Nase / Naselaufen / Niesen

Luftnot bei Anstrengung

Luftnot in körperlicher Ruhe

Engegefühl / Beklemmung der Brust

Einschlafstörung

Durchschlafstörung

Schnarchen

Nächtliche Atemauffälligkeiten / -pausen

Nächtliches Wasserlassen

Nächtliches Zähneknirschen

Morgendliche Unausgeschlafenheit

Müdigkeit am Tage

Rasche Erschöpfung bei Anstrengung

Konzentrationsstörung

Gedächtnisstörung

Schwindel

Heißhungerattacken

Appetitlosigkeit

Mundgeruch

Rückenschmerzen Halswirbelsäule

Rückenschmerzen Lendenwirbelsäule

Hüftprobleme / -schmerzen

Knieprobleme / -schmerzen

Sonstige Gelenkbeschwerden

Muskel- oder Wadenkrämpfe

Muskelschwäche

Antriebslosigkeit / Lustlosigkeit

Traurigkeit / Depressivität

Ängste

Vermehrtes Schwitzen tagsüber

Vermehrtes Schwitzen nächtlich

Kopfschmerzen

Haarausfall

Hautprobleme

Gehäuftes Wasserlassen

Augentrockenheit

Mundtrockenheit

Wassereinlagerungen

Wie oft haben Sie Stuhlgang?

Konsistenz des Stuhls überwiegend

hart

normal

breiig

Durchfall

wechselnd

Verdauungsbeschwerden

Blähungen

Bauchschmerzen / -krämpfe

Völlegefühl

Übelkeit

Erbrechen

Sodbrennen

Saures Aufstoßen

Vermehrtes Aufstoßen (nicht sauer)

Grippe / Erkältung in den letzten 5 Jahren durchschnittlich pro Jahr

Blasenentzündungen in den letzten 5 Jahren durchschnittlich pro Jahr

Antibiotikabehandlungen in den letzten 10 Jahren insgesamt

Rauchgewohnheiten

Ich bin Nichtraucher

Ich rauche derzeit

Früher rauchte ich

Falls zutreffend: Zigaretten pro Tag

Treiben Sie regelmäßig Sport?

nein

Falls ja: wie oft pro Woche / welche Sportart / wie viele Minuten?

Welche Nahrungsmittel / Getränke konsumieren Sie regelmäßig?

Milch

Quark

Joghurt

Käse

Eier

Brot / Brötchen

Müsli

Nudeln

Kuchen

Süßigkeiten

Fleisch

Fisch

Wurst

Gemüse

Obst

Kaffee

Tee

Wasser

Fruchtsäfte

Coca Cola

Süßgetränke

Bier

Wein

Wie viel Liter trinken Sie durchschnittlich pro Tag?

Tragen Sie aktuell noch Amalgamfüllungen?

nein

ja, 1-2

ja, 3-5

ja, 6-8

ja, 9 oder mehr

Hatten Sie früher Amalgamfüllungen, die entfernt wurden?

nein

ja, 1-2

ja, 3-5

ja, 6-8

ja, 9 oder mehr

Haben Sie Implantate?

nein

Überkronte Zähne?

nein

Wurzelgefüllte / tote Zähne?

nein

Wie wurden Sie geboren?

spontane Geburt

per Kaiserschnitt

weiß ich nicht

Beziehungssituation

allein lebend

in fester Partnerschaft

verheiratet

geschieden

Kinder (Anzahl oder keine Kinder)

Derzeitige berufliche Tätigkeit

Wochenarbeitszeit in Stunden

Ich stimme der Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten gemäß Datenschutzerklärung zu.

Ganzheitlicher Gesundheitsfragebogen